הפרעות דיבור

דיבור הינו אמצעי לתקשורת אנושית, העושה שימוש בשפה דבורה ונשמעת. הדיבור, השפה והחשיבה קשורים זה לזה, כאשר הדיבור הוא למעשה מנגנון ההוצאה לפועל של הרעיונות והמחשבות, תוך שימוש בחוקי השפה.

תהליך הפקת הדיבור מורכב משתי רמות עיקריות:

1. הרמה המופשטת- חיפוש במרכזי השפה במוח אחר הייצוג הצלילי של המסר המסוים אותו אנו מעוניינים להביע.

2. הרמה הפיזיולוגית- תרגום הייצוג הפונטי (הצלילי) לפקודות עצביות, המפעילות את השרירים המתאימים במסלול הקול (גרון, מיתרי הקול וכו') ובאברי ההיגוי (לשון, לחיים, שפתיים, שיניים, חיך וכו') ליצירת ההגה הרצוי.

 

הפרעות בדיבור הינן משלושה סוגים עיקריים:

​

הפרעות היגוי:

הפרעות היגוי, מהוות כ- 60% מהפרעות הדיבור, והן נפוצות בעיקר בקרב ילדים בגיל הגן. לקות היגוי הינה כישלון בהפקה של צלילי הדיבור, אשר מתבטא בצורת הצלילים ובחיבור ביניהם (רום, צור וקרייזר, 2009). לקויות היגוי שונות פוגמות לרוב במובנות הדיבור, כאשר פגיעה זו יכולה לנוע בין פגיעה קלה (כאשר מדובר בשיבוש היגוי בודד או מסוג אחד, דוגמת: שיבוש האותיות השורקות), לבין פגיעה משמעותית יותר במובנות הדיבור, כאשר ישנם ריבוי תהליכים פונולוגיים או פרוזודיים מוקדמים, שאינם חולפים עם ההתפתחות (לרוב נעלמים סביב גיל 4). כאשר מדובר בהפרעות היגוי מורכבות, הכוללות ריבוי הפקות לא אופייניות ולא עקביות של צלילי הדיבור ושימוש שגוי בתהליכים פונולוגיים (בחיבור בין הצלילים השונים), זהו מצב העשוי להעיד על אפרקסיה של הדיבור, כלומר קושי מולד בתכנון הדיבור (Apraxia of Speech). מצבים אלו עלולים בתורם להוביל לתסכול רב ולתחושת חוסר אונים אצל הילד, ועקב כך לפגיעה בתפקודו במישור התקשורתי, במישור הרגשי- חברתי, ובהמשך גם במישור האקדמי.

 אבחון וטיפול בהפרעות היגוי

באבחון עומד קלינאי התקשורת על ההגאים החסרים או המשובשים בדיבורו של הילד (וזאת בהשוואה למצופה מילדים בני גילו), ועל אופן הגייתם כצליל בודד ובהקשרים שונים במילה (למשל: סוף או תחילת מילה), במשפט ובדיבור השוטף. הוא לומד על סוג השיבוש, על תדירותו, ומעריך את מידת הפגיעה במובנות הדיבור. הקלינאי יכול להשתמש בדגם מדיבורו החופשי של הילד או לבצע אבחון מובנה, הכולל לרוב תמונות המציגות פריטים שונים, הכוללים את הגאי השפה במיקומים שונים במילה. בהתאם לאבחון נקבעים הצורך בטיפול, מטרותיו, תדירותו ואופיו.

הטיפול כולל תרגול בקליניקה בשילוב עם הדרכה לילד ולהוריו לתרגול בבית, שלה חשיבות מכרעת בהתקדמות ובהצלחת הטיפול. תהליך הטיפול כולל שלושה שלבים: שלב העיצוב, בו לומד הילד להפיק את הצליל במבודד; שלב ההעברה, בו הילד לומד להגות את ההגה הבודד גם בשילוב עם הברות ובמיקומים שונים במילה, כמו גם בצמדי מילים ובמשפטים; שלב השימור, שהוא השלב האחרון בטיפול, בו ישנו ניסיון לאוטומטיזציה של ההגה הנכון, כלומר לשימור ההגה הנכון גם במצבי דיבור ספונטאניים יומיומיים. לרוב בשלב זה תדירות הטיפולים יורדת.

במידה והפרעות ההיגוי נגרמות על- ידי או מלוות בקושי בתפקודי פה, ניתנת התייחסות נרחבת גם לתחום זה, מתוך הבנה שיש צורך בבניית תשתית אוראלית תקינה על מנת לייצר היגוי תקין. בנוסף, פעמים רבות תפקודי פה לקויים ומנח לא תקין של הלשון גורמים לליקויי סגר (Malocclusion), ואז יש צורך בטיפול של קלינאי תקשורת בתפקודי פה (Myofunctional therapy), כמלווה או כמקדים לטיפול האורתודנטי.

​

הפרעות שטף:

הפרעה בזרימת הדיבור ובמקצב של השפה הדבורה. למעשה, כל אדם חווה כדובר מצבים של חוסר שטף, כאשר תופעה זו בולטת במיוחד בקרב ילדים בגיל הרך. אולם, במידהוהתופעה הינה תדירה וחמורה, כך שהיא מעכבת את העברת המסר מן הדובר אל השומע, ופוגמת ביעילות האינטראקציה אזי מדובר בהפרעת שטף. בתוך הפרעות השטף ניתן למנות שני סוגים עיקריים:

1. גמגום- זוהי תופעה המופיעה בגיל הרך ועלולה להימשך לאורך כל החיים. ההפרעה מתבטאת בהפסקות לא רצוניות ובהאטת זרימת הדיבור. זוהי תופעה התפתחותית ומופיעה אצל כ- 5% מן הילדים בגילאי שנתיים עד חמש (זהו טווח הגילאים בו אופייני חוסר שטף טבעי כחלק מן ההתפתחות התקינה). התופעה נפוצה יותר אצל בנים, והיא בעלת מרכיב תורשתי. התופעה פוחתת עם הגיל, ורק כ- 1% מן המבוגרים יסבלו מגמגום. מכאן ניתן לראות שכ- 75% מהילדים פוסקים מלגמגם בעקבות טיפול או באופן ספונטני, ללא טיפול. מאפייני הגמגום כוללים בין היתר: עצירות, היסוסים, חזרות על צלילים, הברות או מילים, הארכות של צלילים, שבירת מילים והפסקות בתוך המילה וכו'. פעמים רבות מתלוות לתופעות אלה גם תופעות התנהגותיות משניות, דוגמת: תנועות לוואי בחלקים אחרים של הגוף (כמו: מצמוץ, תנועות מסוימות עם הידיים, תנועות ראש וכו'), הימנעות מדיבור, פגיעה בקשר העין בזמן הדיבור. בהמשך, עשויים להתפתח ביטויים רגשיים וקוגניטיביים של תחושת בושה ודימוי עצמי נמוך, המקשים עוד יותר על התקשורת, ועשויים להשפיע על התפקודים החברתיים והאקדמיים. לגמגום אצל דוברים שונים ישנם מאפיינים ייחודיים ושונים, והם עשויים להשתנות גם אצל אותו אדם כתלות בתקופות שונות, במצבים ובמקומות שונים ואל מול מאזינים שונים.

2. דיבור חטוף (CLUTTERING)- לקות המתבטאת בדיבור מהיר, שאינו נהגה בקצב רגיל, ומשלבת עצירות רבות בשטף הדיבור, לרוב במקום שאינו מתאים לתוכן הנאמר, חזרות מהירות על מבעים, השמטת הברות במילה וכו'. הדיבור נשמע "מרוח" וקיימת פגיעה במובנות הדיבור. לרוב אין מופיעות תנועות לוואי. רמת המודעות של הדובר לקצב ולמובנות הדיבור שלו נמוכה בדרך כלל. פעמים רבות מוצאים אצל אנשים אלה גם קשיי למידה (קשיי ארגון, כתיבה וכו').

אבחון וטיפול בהפרעות שטף

כאשר מופיעות הפסקות בשטף הדיבור יש מקום לבצע אבחון. קיים קושי רב לאבחן הפרעות שטף במיוחד אצל ילדים בגיל הרך, כיוון שרבים מהם מפסיקים לגמגם. ועל כן קלינאי התקשורת צריך להעריך האם לילד יש חוסר שטף התפתחותי טבעי לגילו, או שמא מדובר בגמגום המחייב התחלת טיפול. האבחון צריך לכלול התייחסות לכישורי הדיבור והשפה, לשטף הדיבור, להתפתחות הכללית, לסביבת הילד וכו'. המטרה העיקרית בטיפול בהפרעת חוסר שטף הינה לעצור את התפתחות התופעה, להפחית את שכיחותה ואת חומרתה ולהוריד את ההתנהגויות הנלוות הבלתי רצויות. אצל ילדים צעירים, הטיפול מתמקד בהדרכת ההורים לביצוע שינויים בתגובתם, באופן דיבורם ובהתייחסותם אל הילד, על- מנת להפחית מוקדי לחץ אפשריים. בנוסף הטיפול נועד לסייע לילד להתנהל באופן פעיל מבחינה חברתית, להבין את חשיבות התחום החברתי ולהפחית הימנעויות מדיבור. במקביל לעבודה על הפן הרגשי חלק מן הגישות הטיפוליות משלבות גם התייחסות למרכיבים הטכניים של הדיבור והקניית אסטרטגיות לשיפור השטף. הטיפול יכול להינתן באופן פרטני או קבוצתי.

​

הפרעות קול:

בתהליך הפקת הקול מעורבות שלוש מערכות:

1. מערכת הנשימה (כוללת בין היתר את הריאות וקנה הנשימה), המספקת את הכוח להפקת צלילי הדיבור.

2. המערכת התנודתית- ויברטורית (גרון, מיתרי הקול), אשר נעה בתנועות מחזוריות של פתיחה וסגירה באמצעות זרם האוויר המפעיל אותה, ותנועה זו היא המייצרת את הקול.

3. מערכת התהודה (שעיקריה הם חלל האף, חלל הפה, חלל הלוע, חלל הגרון) המגבירה את הצלילים.

קיים קושי להגדיר קול תקין, שכן הוא תלוי באוזנו של השומע. לכן, לרוב קול ייחשב כתקין כאשר הוא מתאים לדובר, למינו ולגילו, מתאים לסביבה התקשורתית, והוא נעים לאוזנו של המאזין, כמו גם קל ונוח להפקה לדובר המשתמש בו.

הפרעות קול יכולות להיות קלות או חמורות עד כדי אי הפקת קול כלל (אפוניה). הן יכולות להיות זמניות או כרוניות. בנוסף, הפרעות קול עשויות לנבוע ממקור אורגני (מבני) לא תקין (מולד או נרכש) או ממקור פונקציונלי (שימוש לא נכון או שימוש יתר במערכות השייכות להפקת הקול, כאשר אין בעיה ראשונית במערכות אלה). קיימים מצבים בהם שימוש לא נכון באחת המערכות (דוגמת שימוש לא נכון במיתרי הקול) גורם להפרעה מבנית במערכת (היווצרות יבלות על מיתרי הקול), אשר בתורן גורמות לצרידות. צרידות הינה הפרעת הקול הנפוצה ביותר והיא עשויה להופיע בין היתר עקב:

1. היווצרות בצקת על מיתרי הקול בשל שימוש יתר (שימוש מוגזם ומאומץ).

2. היווצרות יבלות על המיתרים בשל שימוש לא נכון במיתרי הקול (שימוש בעוצמה, בהרגלי נשימה או בגובה טון לא מותאמים לדובר מבחינת מין וגיל).

3.  תופעת הריפלוקס (החזר קיבתי- וישטי).

4. שיתוק מיתר עקב פגיעה עצבית, הפוגע ביכולת התנועה ועקב כך הסגירה של מיתרי הקול.

5. מחלות חום, שפעות או התקררות, המלוות בדלקות גרון.

דוגמאות נוספות להפרעות קול הינן: אינפוף (פתוח- בריחת יתר של אוויר מהאף, סגור- העדר זרימת אויר בחלל האף), איבוד קול לאחר פעילות קולית מאומצת, הפרעה בוויסות עוצמת הקול (קול חלש מידי או חזק מידי, שאינו תואם לסיטואציה), כאב לאחר דיבור ממושך ועוד.

אבחון וטיפול בהפרעות קול

אבחון קול מתחיל בהליך רפואי. לבדיקת מערכת הפקת הקול יש לפנות תחילה לרופא אף- אוזן- גרון, על מנת לאבחן קיומן של בעיות אורגניות במערכת, דוגמת: שיתוק מיתר, בצקות או יבלות על מיתרי הקול וכו'. הרופא יפנה את המטופל לטיפול בהתאם לממצאים. יש לציין, כי גם כאשר הקול נשמע בלתי תקין, אין הכרח שיתלווה לכך ממצא פתולוגי (בלתי תקין) במערכת הקולית, והאבחון יעשה על בסיס שמיעתי (דוגמת: צרידות, כחכוח תכוף) ועל בסיס תלונות הנבדק (דוגמת: יובש בגרון, עייפות קולית, כאב וכו').

הטיפול בהפרעת הקול מותנה בסוג הבעיה. טיפול רפואי ניתן על- ידי רופא אף- אוזן- גרון בעיקר כשמדובר על טיפול תרופתי במקרים של דלקת גרון ובצקת במיתרים או על טיפול כירורגי במקרים של נגעים על המיתרים, שסעים בחיך, כריתת אדנואידים וכו'.

הטיפול המשמעותי הנוסף בהפרעות קול הוא טיפול של קלינאי תקשורת. הטיפול מתמקד בשינוי הרגלי הדיבור השגויים הקיימים והקניית הרגלי דיבור נכונים, הכוללים לרוב הרגלי נשימה נכונים ויעילים לצרכי דיבור, שינוי והתאמת גובה הטון למאפיינים הפיזיים של הדובר, ושימוש נכון בחללי התהודה כ"מגברים" של הקול.

​

​